کمیته مدیریت بحران یکی از کمیتههای شش گانه هیات ویژه رسیدگی به حادثه پلاسکو است که در گزارش خود به نکات مهمی از خلاها، کمبودها و کوتاهیهای انجام شده در این حادثه اشاره کرده و همچنین پیشنهاداتی را برای اصلاح این روند و پیشگیری از حوادث احتمالی ارائه کرده است.
به گزارش ایسنا؛ ساختمان پلاسکو یکی از اولین برجهای تهران و نماد تجدد در پایتخت بود که عمرش تا پیش از ظهر آخرین روز از دی ماه سال 95 ادامه داشت و ناگهان فروریخت. ریزش این ساختمان اما آنقدر حادثه مهمی بود که حسن روحانی، رییس جمهور هیاتی ویژه را برای رسیدگی حادثه ساختمان پلاسکو تشکیل داده و اعضای 10 نفره این هیات را مامور کرد تا مدت دو ماه گزارش خود را در زمینههای «بررسی علل و عوامل وقوع آتش سوزی و فرو ریختن ساختمان»، «نحوه مدیریت محیطی حادثه»، «کیفیت هماهنگی دستگاههای مسئول در مدیریت بحران»، «راههای پیشگیری از تکرار آن» و «اصلاحات ساختاری و مدیریتی لازم» ارائه کند.
یکی از شش کمیته تخصصی هیات ویژه رسیدگی به حادثه ساختمان پلاسکو، “کمیته مدیریت بحران” است که با حضور دهها تن از کارشناسان و متخصصان دانشگاهی و عملیاتی تحقیقات خود در این زمینه را آغاز کرد.
خلاصه گزارش مکتوب این کمیته که طی روزهای آتی نسخه کامل از سوی هیات ویژه رسیدگی به حادثه پلاسکو منتشر خواهد شد در ادامه آمده است:
حریق در ساختمان پلاسکو در ساعت 7:58 بامداد و در تماس تلفنی شهروندان با مرکز آتش نشانی شهر تهران اعلام شد. فرمانده نخستین تیم در ساعت 8 صبح در صحنه حادثه حاضر شده و تیم عملیات، لوله کشی آب آتش نشانی از خودرو را آغاز کرد. همچنین تیمهای دیگر نیز فراخوان شده و وارد صحنه شدند. در آن زمان در طبقه دهم چهار واحد به طور کامل درگیر حریق بودند.
پس از تسلط نسبی به حریق طبقه دهم، تیم آماده عملیات در طبقه یازدهم میشود. حریق در طبقات دوازدهم به بالاتر نیز سرایت کرده و در ضلع جنوب و جنوب شرقی ساختمان و شمال شرقی طبقه پانزدهم شعله وری شدید مشاهده شد.
آغاز ریزش پلاسکو از ساعت 10:53
در ساعت 10:53 سقف طبقات دهم و یازدهم در ضلع شمال غربی ریزش و منجر به محبوس شدن تعدادی از آتش نشانان شد، آتش نشانان موفق به خارج کردن سه تن از همکاران خود از زیر آوار شدند. در ساعت 11:01 ضلع شمالی ساختمان از طبقه دوازدهم به پایین مجددا ریزش کرده و منجر به محبوس شدن تعداد دیگری از آتش نشانان و مسدود شدن راه پله شد. فرمانده عملیات نیز پس از وقوع ریزش دوم از طریق بی سیم دستور تخلیه ساختمان را صادر کرد.
در ساعت 11:09 فرمانده عملیات به ستاد فرماندهی آتش نشانی وضعیت بحران را اعلام کرد و خروج آتش نشان گرفتار در طبقات دهم و پایینتر از طریق خودروهای بالابر، نردبام و فرود از نما انجام شد و در ساعت 11:33 و پس از گذشت حدود سه ساعت و نیم، ساختمان پلاسکو به طور کامل فرو ریخت.
فرماندهی حادثه پلاسکو پس از ریزش بر عهده شهردار تهران بود
تعداد کل آتش نشانان محبوس به 15 نفر میرسد. همچنین تعداد چهار نفر از شهروندان عادی که در محل اتاق شوفاژ بودند و تعداد دو نفر دیگر که در طبقات مستقر بودهاند نیز در ریزش نهایی زیر آوار محبوس شدند.
فرماندهی کل حادثه از بعد از ریزش تا پایان عملیات توسط شهردار تهران انجام شده است. در این مقطع با استفاده از سگهای زنده یاب، دستگاه جستجوگر صوتی، تصویری و بیورادار نسبت به جستجوی عمومی در آوار اقدام و متعاقبا نسبت به حفر سه حلقه تونل از ضلع غربی آوار ساختمان پلاسکو اقدام و در مراحل بعدی همزمان با انجام عملیات آواربرداری از روی سطح، عملیات جستجو نیز ادامه پیدا کرده و در مقاطع زمانی، عملیات آواربرداری متوقف و عملیات جستجو ادامه یافته است.
علل گسترش حریق و کمبودهای ساختار فرماندهی مدیریت بحران
علل و عوامل گسترش حریق را میتوان بطور خلاصه «مجهز نبودن ساختمان به سامانههای اعلام و اطفای حریق»، «وجود مشکل در نوع معماری و طراحی ساختمان شامل مسیرهای دسترسی، سقف کاذب، نمای فلزی شبکهای، اندازه پنجرهها»، «نوع کاربری ساختمان و بار حریق زیاد»، «کمبودهای جدی در سازماندهی، فرماندهی و روالهای تیم عملیاتی بحران در حین حریق و گسترش آن» و «کیفیت فرماندهی حادثه در عملیات اطفا حریق و مدیریت بحران پس از ریزش ساختمان» اعلام کرد.
در ساختمان پلاسکو عملیات اطفاء ابتدا به صورت تهاجمی بوده و در ادامه به صورت تدافعی و از خارج ساختمان انجام شده است در حالی که در کنترل حریق ساختمانهای بلند اولویت با جلوگیری از گسترش حریق و سپس حمله است. همچنین با توجه به درگیر شدن چندین طبقه و گسترش حریق، در ساختار فرماندهی حادثه پستهای مهمی مانند برنامه ریزی، کنترل لابی و گروه مداخله سریع تشکیل نشده و سیستم شمارش کارکنان وجود نداشته است. تیم ایمنی در ساختار فرماندهی تشکیل نشده و ریسک ریزش موضعی یا ریزش کلی ساختمان ارزیابی نشده است که این نکته ضعف اساسی در فرماندهی حادثه در مقطع قبل از ریزش به شمار میآید.
تاخیر پلیس در انسداد معابر و فراخوان بیش از حد هلال احمر
انسداد معابر دسترسی توسط راهنمایی و رانندگی با تاخیر صورت گرفته است و نیروهای امدادی فراخوان شده در ساعات انتهایی نزدیک به ریزش، به دلیل مسدود بودن مسیرهای منتهی به محل حادثه به دلیل ازدحام ترافیک، در عمل امکان حضور در صحنه را نداشتند. همچنین کنترل عبور و مرور، دیرهنگام و به سختی صورت گرفته است.
فراخوان حجم نامتعارف و تخمین بیش از حد نیاز به نیرو و تجهیزات، توسط هلال احمر به عنوان سازمان همکار اورژانس و فراخوان ثانویه نیرو و تجهیزات از شهرستانهای مجاور منطقی نبوده است. اصول اولیه اورژانس از جمله انتقال مصدوم توسط نیروهای پیش بیمارستانی در برخی موارد به خوبی صورت نگرفته است.
همچنین توزیع بیماران در بیمارستانها میتوانست بهتر انجام شود. تصمیم گیری و مدیریت صحنه تا ساعاتی پس از ریزش دچار چالش بوده است.
نخالهبرداری و جستجو نباید همزمان انجام میشد
عملیات امداد و نجات همزمان با عملیات نخاله برداری صورت گرفته است و در حالی که بر اساس اصول عملیات آواربرداری و امداد و نجات، تا زمانی که همه افراد مفقود و یا قربانیان حادثه از زیر آوار بیرون کشیده نشدهاند، نباید عملیات نخاله برداری انجام شود. وحدت فرماندهی مدیریت بحران دچار خلل بوده است. مدیریت رسانهها اعم از رسمی و رسانههای اجتماعی با کیفیت مطلوبی صورت نگرفته و علاوه بر رسانههای رسمی مدیریت فضای مجازی نیز به طور موثر انجام نشده است.
در همبن راستا ضروری است سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران مبادرت به شناسایی و ارزیابی طیف متنوعتری از سناریوهای بحران زا کرده و برای پیشگیری و آمادگی اقدام کند. از سوی دیگر نقش فعلی این سازمان که محدود به هماهنگی بین کمیتههای گوناگون بوده و عمدتا عاری از نقش اجرایی برجسته است. نیاز به بازنگری دارد.
سطح بندی حوادث نیز باید بازنگری شود و با توجه به نبود سامانه خبره (Expert System) برای ثبت، طبقه بندی و جستجوی منابع و تجهیزات ایجاد چنین سیستمی ضروری به نظر میرسد. سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی شهرداری تهران نیز علاوه بر خدمات اضطراری، متولی پیشگیری از حریق و ارائه خدمات ایمنی است اما لیکن جایگاه سازمانی فعلی آن تضمین کننده قدرت، اختیار و نفوذ اثربخش در فرایندهای مدیریت شهری نیست. این سازمان باید نسبت به تدوین ابلاغ، استقرار و اجرای مجموعه مستندات SOP و ACTION PLAN اقدام کند و ضروری است نقشه جانمایی، راههای خروج اضطراری، فایرباکسها، محل فیوزهای قطع برق و … ساختمانهای بزرگ جدید و یا در حال بهره برداری به سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی شهر تهران تحویل شود.
نبود شفافیت قانونی و مرزبندی در تعیین وظایف نیروهای سازمانهای همکار در اورژانس و فوریتهای پزشکی و پروتکل نحوه مشارکت و تعامل آنها با همدیگر و نیز با سایر سازمانهای درگیر در مدیریت بحران یکی از ارکان قابل ذکر ساختاری است.
تخلیه ساختمان در ساعات اولیه و فاز آتش سوزی و ایزوله کردن محدوده اطراف شامل کوچه و خیابانها باید با مشارکت نیروی انتظامی و پلیس راهور با کیفیت و کارآمدی بیشتری صورت میگرفت. ضرورت تدوین دستورالعملها و پروتکلهای لازم در این خصوص بسیار ضروری است.
تمرکز سازمانها و واحدهای متولی ایمنی و مدیریت حوادث نظیر سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران، آتش نشانی و خدمات ایمنی، HSE شهرداری، شرکت شهر سالم در نظام واحد مدیریت بحران شهری میتواند علاوه بر یکپارچگی منابع، باعث هم افزایی و انسجام مجموعه واکنش در شرایط اضطراری و مدیریت بحران شهر تهران شود.
اخطارهای آتشنشانی به پلاسکو فاقد اثربخشی بوده است
در حادثه ساختمان پلاسکو تعداد اخطارها و هشدارهای سازمان آتش نشانی به هیات مدیره و مالک ساختمان در موضوعات ارتقای سطح حفاظت از حریق ساختمان مشاهده میشود، لیکن این اخطارها فاقد اثربخشی لازم بوده است. لذا ضرورت دارد با طراحی ساز و کارهای لازم و ارتباط ارگانیک بین سامانههای ریسک محور با سطح ایمنی، مسئولیت پذیری و پاسخگویی عمومی در ایمنی متحول شده و ارتقای فرهنگ ایمنی عمومی صورت گیرد.
با توجه به تنوع مخاطرات و گستردگی شهر تهران، ضرورت دارد نظام یکپارچه مدیریت ایمنی، حوادث بحران شهر تهران با انجام مطالعات دقیق علمی، به کارگیری استانداردهای بینالمللی، مدلهای حرفهای و کارشناسی معتبر دنیا و الگوبرداری از نظامهای جاری در کلانشهرهای پیشرفته دنیا طراحی شود.
به گزارش ایسنا، با اعلام این گزارش، هیات ویژه رسیدگی به حادثه پلاسکو از رییس جمهوری یک ماه فرصت گرفته تا پاسخهای نهادها مربوطه را نیز دریافت کند